作者：劉俊良 醫師｜內湖 安立診所 院長
上篇介紹了骨質疏鬆藥物中的抑制骨流失藥物，本篇接著介紹促進造骨藥物。
就如之前的比喻，要增加存款有「開源」和「節流」兩種方式，促進造骨藥物就是利用促進身體製造新骨來增加骨量，也就是「開源」的方式。這類藥物提升骨密度的速度會比抑制骨流失的藥物快得多。
目前主要有兩種促進造骨藥物，分別是副甲狀腺素衍生物和骨硬化蛋白單株抗體。
副甲狀腺素衍生物
此類藥物的代表是骨穩（Forteo），它是合成的人類副甲狀腺素，為皮下注射劑型，每日注射一次。這種藥物採用筆型注射器，外觀與施打方式都與胰島素十分相似，有時候會讓人搞錯，需要注意區分。
這個藥物利用一天一次的間歇性藥物刺激，讓造骨細胞活化，啟動造骨。它的優點除了骨密度提升速度比抑制骨流失藥物快很多之外，還有就是在牙科治療期間大多可以照常使用，甚至有部分研究顯示，它對骨折癒合也有所幫助。而它的缺點主要是需要每天施打，讓人較難接受。另外，如果本身有骨腫瘤或癌症骨轉移的患者，也不適合使用。
骨硬化蛋白（sclerostin）單株抗體
此類藥物的代表是益穩挺（Evenity）。它是經由抑制骨硬化蛋白，使人體出現類似一種罕見疾病「骨硬化症（Sclerosteosis）」的狀態，也就是骨頭變得更堅硬，這對骨質疏鬆患者而言，反而成為一種治療效果。它也是皮下注射劑型，每月施打一次。
它是目前唯一能「同時」促進造骨並抑制骨流失的藥物，也就是同時完成「開源」與「節流」。因為這樣的特性，它是目前提升骨密度最快速的藥物。根據臨床研究比較，益穩挺使用一年所提升的骨密度，大約相當於保骼麗（常見的抑制骨流失藥物）累積五年的成果。
它的優點除了骨密度提升快速之外，還有每月只需施打一次，比起每天施打更為友善。但也有需要注意的地方：一年內曾發生中風或心肌梗塞的患者必須避免使用；另外，如果需要進行拔牙或植牙，也需要由處方醫師調整藥物施打時間。
治療順序的演變：造骨優先
促進造骨藥物過去大多被列為第二線治療，也就是一開始先使用抑制骨流失藥物，發現治療效果不如預期時，才會改用促進造骨藥物。但近年來專家們的共識已逐漸改變，認為在極高骨折風險（如經 FRAX 估算 10 年重大骨鬆性骨折機率高於 30%）的患者，應優先使用促進造骨藥物，原因有兩點：
- 第一，「先用」抑制骨流失藥物可能緩不濟急：當患者骨密度已經處在谷底了，其實應該盡最大努力提升骨密度，以縮短處於「高骨折風險」狀態的時間。促進造骨藥物能以數倍快的速度幫患者脫離極高骨折風險。
- 第二，藥物先後順序的干擾：目前研究發現，先使用抑制骨流失藥物（如雙磷酸鹽或 RANKL 單株抗體）後，再接續使用促進造骨藥物，骨密度增加的幅度會受到影響，難以達到一開始就使用促進造骨藥物時的效果。
(參考資料： Curtis EM et al. Aging Clin Exp Res. 2022 Apr;34(4):695-714.)
因此，在治療較嚴重的骨質疏鬆時，專家共識為改變策略，建議採取「先衝刺、後守成」的策略：優先使用促進造骨藥物累積骨本，再接續使用抑制骨流失藥物來保存戰果。
有個重點要特別提醒：促進造骨藥物的療程依藥物不同約為 1 至 2 年，但在完成造骨療程後，治療並沒有結束，必須接續抑制骨流失藥物，以維持得來不易的骨量與骨密度。如果沒有接續治療，先前增加的骨量很容易再次流失，那就太可惜了。
「三高一低」：骨鬆是和三高一樣重要的慢性病
我們要了解的是，骨質疏鬆是一種慢性病，需要長期追蹤與治療。應該要用面對三高（高血壓、高血糖、高血脂）的態度來處理。面對三高，我們會長期追蹤、逐步調整藥物，而不會在某天血壓或血糖達標就直接停藥。目前慢性病的新觀念是「三高一低」，新增的「一低」指的就是「低骨密度」，我們也應該以長期管理、依嚴重度分期給予不同的治療方針來面對骨質疏鬆。
當然，如果經過治療後骨密度已經進步到理想目標，醫師可以進行藥物銜接與調整，考慮拉長治療間隔或暫時停藥，並且接續追蹤骨密度與骨代謝指標，評估骨折風險。
結論
總之，目前共識是：在治療極高骨折風險的骨質疏鬆患者時，應優先使用促進造骨藥物，其後接續抑制骨流失藥物，並進行長期追蹤。此外，也別忘了補充鈣質、維生素 D 與蛋白質，以及最重要、且需要持續強調的「運動訓練」。
阻力訓練是骨質疏鬆治療的基石，它是啟動身體造骨功能的重要訊號，也能與藥物產生加成效果。因此，並不是使用藥物與營養補充品後就不必運動，而是應該要多管齊下，才能達到最佳治療效果。
