作者：劉俊良 醫師｜內湖安立診所 院長
骨鬆治療一定要一輩子嗎？
先前的文章介紹了骨質疏鬆的各種治療方式，也提到骨質疏鬆的治療通常是一個漫長的過程，需要把它當作慢性病來看待。但是，如果直接說：「骨質疏鬆要治療一輩子。」相信很多人會感覺前途茫茫，也容易心生放棄的念頭。那麼，骨質疏鬆一定要「治療」一輩子嗎？
其實，答案是不一定。雖然骨質疏鬆是個長期課題，但不代表一定要永久打針或吃藥。如果用藥一段時間，骨密度進步到一定水準，並且配合醫師做藥物調整和定期追蹤，是有機會進入停藥、轉換或維持階段的。
治療要有目標，才不會遙遙無期
就像之前的文章提到，面對不同嚴重度、不同風險的骨質疏鬆，我們會用不同方式對應，也可以依據個人的狀況，訂出一個合理的目標。在 2024 年，由美國骨質研究學會與骨質健康基金會 (ASBMR/BHOF) 組成的專家小組，發表了一篇相當重要的「目標導向骨質疏鬆治療」立場聲明，讓骨鬆治療從單純「長期用藥」，更進一步轉向「設定目標」的治療思維。
他們認為，骨鬆治療的最終目的是降低骨折風險，而 T 值是目前最容易追蹤、最能溝通的中間目標之一。簡單來說，一般病人可以把基本目標設定在 T 值 -2.5 以上；如果是高風險，或曾經骨折的病人，則可以考慮把目標提高到 T 值 -2.0 以上。有了明確的「目標」，病人會更知道自己努力的方向，而不是遙遙無期的治療；這也有助於醫師和病人的溝通，讓病人更願意與醫師共同努力。
起跑點愈低，達標時間愈長
治療骨質疏鬆的過程，就像是由低谷往高山爬的過程，那是一條漫漫長路，而且和結果息息相關的，是我們的起跑點高度。
粗略來看，使用抗骨流失藥物時，髖部骨密度大約 2 年進步 3% 左右（反映在 T 值上，常見約為 0.2–0.3），而且隨著時間拉長，進步會漸漸趨緩。也就是說，髖部骨密度 T 值 -3.0 的人，如果只用抗骨流失的藥物，要達到 T 值 -2.0 以上的目標，可能是一個長達 8 到 10 年的過程。
雖然有了明確的目標，但面對這樣長期的治療，很多人還是會難以堅持，或因為各種原因而中斷。根據台灣健保資料庫的統計，能夠良好配合治療兩年以上的患者，還不到一半；能夠配合三年以上的，則大約只剩四分之一。
要堅持長期治療真的很不容易。然而，貿然中斷治療，可能造成骨質快速流失，也會讓骨折風險上升。所以，如何縮短達標時間，以及如何減少藥物中斷的風險，都是醫師們努力思考的重要課題。
先造骨、再抗流失：縮短達標時間
目前已經有強效的促進造骨藥物，可以在治療初期快速提升骨密度。以部分研究資料來看，使用強效促進造骨藥物一年帶來的骨密度提升幅度，有機會接近抗骨流失藥物使用五年的效果。
對骨密度很低，或骨折風險很高的患者來說，先使用促進造骨藥物，再接續抗骨流失藥物，確實可以大幅縮短達到目標所需要的時間。
長期治療的關鍵：穩中求進步，減少藥物中斷的風險
當治療轉換到抗骨流失藥物時，就會進入比較長期抗戰的階段，而目前也發展出了一些很有潛力的長期策略。
在抗骨流失藥物中，RANKL 單株抗體是一種表現很好的藥物。它可以讓骨密度進步較快，而且使用多年後，骨密度仍然可以持續提升。不過，它也有一個重要缺點，就是停藥後骨密度下降的速度比較快，而且使用超過三年後，停藥造成骨密度下滑的速度會更快。雖然它長期使用安全又有效，但如果患者因為任何原因中斷治療，就容易造成骨密度快速下降。
另一類常見的抗骨流失藥物是雙磷酸鹽類藥物。它的骨密度進步速度較慢，而且使用數年後，效果會逐漸遇到天花板，骨密度比較難繼續進步。不過，它的優點是停藥後比較不會有骨質快速流失的問題。
因為這兩類藥物各有優缺點，近年醫學界也開始嘗試兩者的搭配策略，讓兩種藥物定期轉換。這類策略的核心思考是利用兩者互補的特性，一方面利用 RANKL 單株抗體讓骨密度較快進步，另一方面也配合使用雙磷酸鹽類藥物，減少停藥時骨密度快速下滑的風險。
長期來說，這樣的方法有機會讓骨密度呈現「大漲、小跌」的循環，穩定累積進步，也比較不會突然大跌。雖然長期的研究還在進行中，但這提供了一個很有啟發性的策略，後續結果也相當令人期待。
達標後，進入維持與追蹤階段
如果經過長期治療後，順利達到了設定的目標，就可能進入停藥、轉換或追蹤階段。關於藥物如何轉換、如何收尾，又牽涉到許多專業的評估與細節，未來可以再做更多探討。
如果是採用前述的週期式用藥，停藥或轉換的過程有機會容易許多。但即使進入停藥或維持階段，仍然要保持運動、營養補充和良好的生活型態。最重要的，是一定要配合醫師做定期檢查與監測，才能確保骨質維持在穩定安全的狀態。
下篇文章，將會探討骨質疏鬆長期治療中，一個常會讓病人中斷藥物治療的重要原因：牙齒治療。這也是骨鬆治療中非常重要的課題，敬請期待。
參考文獻 DOI
- 10.1093/jbmr/zjae119
- 10.1001/jamanetworkopen.2024.43899
- 10.1002/cpt.70088
- 進行中臨床研究：ClinicalTrials.gov ID：NCT05091086
